Καταπολέμηση της απάτης, της κατάχρησης και της σπατάλης στον τομέα της υγείας

Το σύστημα υγειονομικής μας περίθαλψης έχει σπάσει με πολλούς τρόπους και η νομοθεσία δεν είναι πιθανό να λύσει τα προβλήματα. Το 2009 ξοδέψαμε περίπου 8.000 $ για την υγειονομική περίθαλψη. Αυτό ανήλθε συνολικά σε 2,5 τρισεκατομμύρια δολάρια ή σχεδόν το 18 τοις εκατό του ακαθάριστου εγχώριου προϊόντος των εθνών. Δυστυχώς, περίπου το ένα τέταρτο του προϋπολογισμού δεν ήταν για υγειονομική περίθαλψη, αλλά για απάτη! Ακολουθούν ορισμένα πρόσφατα στατιστικά στοιχεία απάτης.

• Τα σφάλματα χρέωσης Medicare και Medicaid είχαν ως αποτέλεσμα ακατάλληλες πληρωμές ύψους 108 δισεκατομμυρίων δολαρίων.

• Οι δόλιες αξιώσεις για το Medicare αντιπροσώπευαν ζημιές 33 δισεκατομμυρίων δολαρίων.

• Οι ακατάλληλες πληρωμές ιδιωτικών πληρωμών κόστισαν περίπου 100 δισεκατομμύρια δολάρια.

• Η απάτη ασφάλισης υγείας μας κοστίζει περίπου 68 δισεκατομμύρια δολάρια.

• Οι δόλιες ασφαλιστικές πληρωμές μας στοίχισαν 50 δισεκατομμύρια δολάρια.

• Οι πληρωμές για ιατρικά λάθη ανέρχονται σε περίπου 38 δισεκατομμύρια δολάρια.

• Περίπου το 10 τοις εκατό των συνταγογραφούμενων φαρμάκων είναι πλαστά και κοστίζουν περίπου 12 δισεκατομμύρια δολάρια το χρόνο.

Όλα αυτά σημαίνουν ότι σπαταλάμε περίπου 25 εκατομμύρια δολάρια την ώρα σε ιατρική απάτη, σπατάλη και κατάχρηση. Αυτό είναι πάρα πολύ και είναι κάτι για το οποίο όλοι μας πρέπει να ανησυχούμε γιατί, με τον έναν ή τον άλλον τρόπο, όλοι πληρώνουμε γι’ αυτό. Το πληρώνουμε με υψηλότερους φόρους, υψηλότερα ιατρικά έξοδα και υψηλότερα ασφάλιστρα ιατρικής ασφάλισης. Η κυβέρνηση δεν «τρώει» το κόστος της ιατρικής απάτης, της σπατάλης και της κατάχρησης. Ούτε σε ασφαλιστικές εταιρείες ούτε σε γιατρούς. Το κόστος, όπως συμβαίνει με όλες τις απάτες, απλώς μετακυλίεται στους καταναλωτές. Εσύ και εγώ. Πληρώνουμε για τις απάτες.

Η ιατρική απάτη διαπράττεται παντού, σχεδόν από όλους. Ακολουθεί μια σύντομη λίστα ομάδων που διαπράττουν απάτες στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Αναγνωρίζεις κανένα;

Ποιος διαπράττει ιατρική απάτη

• Εγκληματικές ομάδες

• Εργαζόμενοι που εγκρίνουν αξιώσεις για τον εαυτό τους ή για φίλους

• Πάροχοι

• Πωλητές και προμηθευτές

• Ασφαλισμένοι ασθενείς

• Ανασφάλιστοι ασθενείς

Ένα από τα χαρακτηριστικά αυτού του συστήματος που το καθιστά τόσο επιρρεπές στην απάτη είναι ότι τόσοι πολλοί παίκτες συμμετέχουν στην παροχή υπηρεσιών σε έναν ασθενή και στη συνέχεια πληρώνουν για αυτήν την υπηρεσία. Οι αρχικοί παίκτες στο σύστημα είναι ο ασθενής και ο πάροχος φροντίδας. Ωστόσο, δεν σταματά εκεί. Μόλις ο ασθενής δει τον πάροχο, ο πληρωτής (ασθενής, ασφαλιστική εταιρεία, κυβέρνηση) μπαίνει στη διαδικασία. Ακολουθούνται από τον εργοδότη πώς μπορεί να πληρώσει το σύνολο ή μέρος των ασφαλίστρων του ασθενούς και/ή τους λογαριασμούς ιατρικών ταμιευτηρίων προ φόρων, και οι πωλητές (για παράδειγμα, φαρμακεία, φαρμακευτικές εταιρείες, πωλητές και κατασκευαστές ιατρικού εξοπλισμού). Οι ιατρικές απάτες είναι πολύπλοκες και συχνά περιλαμβάνουν τουλάχιστον τρεις από αυτούς τους παίκτες.

Καταπολέμηση της απάτης, της σπατάλης και της κατάχρησης

Τι μπορεί να γίνει λοιπόν; Δεν χρειαζόμαστε άλλη μελέτη που διεξάγεται από κυβερνητική επιτροπή. Χρειαζόμαστε δράση. Το σημείο έναρξης είναι οι καταναλωτές και οι πολίτες. Ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα πρόληψης της απάτης για την καταπολέμηση της απάτης ξεκινά με την εκπαίδευση για την καταπολέμηση της απάτης για τους καταναλωτές και τους πολίτες. Όλοι πρέπει να γνωρίζουν πόσο διάχυτη είναι η ιατρική απάτη και πόσο κόστισε στον καθένα μας. Ένα αποτελεσματικό πρόγραμμα καταπολέμησης της απάτης ξεκινά στο επίπεδο της βάσης με συνεπή και ολοκληρωμένη προσοχή. Μια ιστορία στα κύρια μέσα ενημέρωσης κάθε έξι μήνες δεν θα είναι ποτέ αρκετή. Μόνο όταν οι πολίτες γνωρίζουν ποιο είναι το πρόβλημα και πόσο κοστίζει, θα πολεμήσουν ενάντια στο status quo.

Τα πιο τεχνικά στοιχεία ενός προγράμματος καταπολέμησης της απάτης για την καταπολέμηση της απάτης, της σπατάλης και της κατάχρησης στον τομέα της υγείας περιλαμβάνουν:

• Προγράμματα πρόληψης απάτης – συστήματα εσωτερικού ελέγχου σε όλους τους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης για να δυσκολεύουν τα άτομα να διαπράξουν απάτη. Οι επαρκείς διαδικασίες αναθεώρησης και έγκρισης σε συνδυασμό με καλή εποπτεία αποτελούν τους βασικούς λίθους ενός συστήματος εσωτερικού ελέγχου.

• Προγράμματα αποτροπής απάτης – δραστηριότητες που αυξάνουν την πιθανότητα ανίχνευσης απάτης εάν υπάρχει. Το πιο συνηθισμένο παράδειγμα προγράμματος αποτροπής απάτης είναι η διενέργεια συχνών προληπτικών ελέγχων απάτης. Πρόκειται για ελέγχους που διενεργούνται για την αποκάλυψη απάτης όταν δεν υπάρχει ένδειξη ότι υπάρχει απάτη.

• Προγράμματα εντοπισμού απάτης – διαδικασία χαρτογράφησης δεδομένων, εξόρυξης και ανάλυσης για τον εντοπισμό απάτης όταν υπάρχει.

• Προγράμματα διερεύνησης απάτης – αντιδραστικοί ελεγκτές και έρευνες που διεξάγονται όταν υπάρχουν ενδείξεις ότι έχει διαπραχθεί απάτη στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.

• Προγράμματα ανάκτησης ζημιών από απάτη – ο πληρωτής, είτε ασφαλιστική εταιρεία είτε η κυβέρνηση, πρέπει να ανακτήσει τα κεφάλαια που χάθηκαν λόγω ιατρικής απάτης και κατάχρησης. Ο Κώδικας ΗΠΑ 18 USC Sec 983(c)(3) διεκδικεί το δικαίωμα αναγκαστικής δήμευσης περιουσίας, εάν η κυβέρνηση είναι σε θέση να αποδείξει ότι η περιουσία χρησιμοποιήθηκε, διευκόλυνε ή ενεπλάκη στη διάπραξη ποινικού αδικήματος και ότι υπήρξε σημαντική σύνδεση μεταξύ της ιδιοκτησίας και της παράβασης.

• Τιμωρία δραστών απάτης – τα άτομα που διαπράττουν απάτη πραγματοποιούν ανάλυση κόστους-οφέλους και συνήθως προσδιορίζουν, τουλάχιστον υποκειμενικά, ότι το κόστος των δόλιων δραστηριοτήτων (ο κίνδυνος εντοπισμού, δίωξης και τιμωρίας και το κόστος της ποινής που επιβάλλεται εάν τιμωρηθεί) είναι μικρότερο από τα περιουσιακά στοιχεία (χρήματα) που αποκτήθηκαν μέσω της δόλιας δραστηριότητας. Όταν τα αντιληπτά οφέλη υπερβαίνουν κατά πολύ το αντιληπτό κόστος, η απάτη γίνεται μια λογική οικονομική απόφαση. Μόνο αυξάνοντας τις πιθανότητες ανίχνευσης, δίωξης και τιμωρίας, καθώς και τη σοβαρότητα της τιμωρίας, μπορεί να παραμορφωθεί η ανάλυση κόστους-οφέλους έτσι ώστε το κόστος να είναι μεγαλύτερο από τα οφέλη.

συμπέρασμα

Η μάχη ενάντια στην ιατρική απάτη, τη σπατάλη και την κατάχρηση ξεκινά από εσάς. Γίνετε ένας ενημερωμένος καταναλωτής. Ενημερώστε τους εκπροσώπους και τους γερουσιαστές σας ότι έχετε βαρεθεί να πληρώνετε για ιατρική απάτη. Εξάλλου, τα χρήματα που ξοδεύει η κυβέρνηση είναι δικά σας χρήματα. Ρωτήστε το γιατρό σας και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης τι κάνουν στα γραφεία τους για να μειώσουν τον κίνδυνο απάτης. Στείλτε ένα σημείωμα στην ασφαλιστική σας εταιρεία και ρωτήστε τι κάνουν. Μπορείτε να τους δώσετε κάποιες προτάσεις από την παραπάνω λίστα. Γίνετε ακτιβιστής της βάσης στον αγώνα κατά της απάτης και της κατάχρησης. Μπορείτε να βοηθήσετε στη μείωση του κόστους ιατρικής περίθαλψης.



Source by David S Murphy

Recommended Articles

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται.